نظرسنجی فرم موارد ابتلا به کرونا دبستان مهر ورزان کوچک به صورت دیجی فرم

اولیا گرامی اطلاعات زیر جهت ارسال به اداره و پایش سلامت دانش آموزان می باشد و اطلاعات شما محرمانه در مدرسه ثبت خواهد شد لطفا با دقت و و با صداقت فرم ها را پر کنید . لطفا اطلاعات دانش آموز را به درستی وارد کنید (( دقت داشته باشید فرم فوق فقط برای دبستان مهرورزان کوچک طراحی شده است))

تایید و ادامه

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

آیا دانش آموز واکسینه شده است؟ *

بله

خیر

تایید

در صورت واکسینه شدن کدام دوز را دریافت کرده است؟ *

دوز اول

دوز دوم

اصلا دریافت نکردم

تایید

در حال حاضر دانش اموز مبتلا به کرونا میباشد؟ *

بله

خیر

تایید

ایا در حال حاضر افراد خانواده دانش اموز مبتلا به کرونا هستند؟ *

بله

خیر

تایید

در صورت ابتلا افراد خانواده کدام یک از اعضا خانواده مبتلا هستند؟ *

پدر

مادر

خواهر

برادر

هیچکدام

تایید

پایه دانش آموز *

پایه اول

پایه دوم

پایه سوم

تایید