ایجاد سریع و ساده دیجی فرم ثبت نام
www.digiform.ir

ثبت نام استعلام و مشخصات ذینفعان بیمه نامه به صورت دیجی فرم

دوست عزیز پر کردن این فرم به منزله خرید بیمه نیست
اجازه بدهید اول ببینیم، پزشک شعبه تایید می کند. 

آقا/خانم محترم
  با درود!!  امیدوارم حالتون خوب  باشه!!

  من حمید رضا خراسانی، 
نماینده اولین شرکت تخصصی بیمه های زندگی در ایران هستم 
و برای معرفی، محصول  فوق العاده ی 
بیمه ی مستمری و بازنشستگی مادام العمر خاورمیانه
       به شما ، بسیار هیجان زده هستم.
09196653862 
  09100051583

************
زمانی که نوح کشتی می ساخت
*باران* نمی بارید!
پس برنامه ریزی برای آینده قبل از وقوع حادثه لازم است.
************
یک درخت می تواند شروع یک جنگل باشد
یک شمع می تواند پایان تاریکی باشد
یک واژه می تواند بیانگر یک هدف باشد
امروز می تواند آن “یک روز” باشد.
💎شاد وپیروز باشید💎
***************

✅لطفا اطلاعات  فرم زیر را تکمیل کنید.
💯اطلاعات درخواستی کاملا محرمانه و صرفا جهت گرفتن استعلام، قبل از صدور بیمه نامه می باشد و استعلام در اولین فرصت، به شماره شما واتس آپ خواهد شد. 💯
************
نماینده، مشاور و حامی بیمه ای شما 
مهندس حمید رضا خراسانی
09196653862 
*************
سپاس❤️



تایید و ادامه
نام معرف؟ 



تایید

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *



تایید

وضعیت تأهل؟  *



تایید

تاریخ تولد
1362/02/19 *



تایید

شهر محل سکونت؟  *



تایید

کد پستی خود را ارسال نمایید



تایید

آدرس خود را وارد نمایید *



تایید

روش پرداخت حق بیمه؟ *



تایید

مدت قرارداد درخواستی؟  *



تایید

 مبلغ حق بیمه انتخابی بر اساس روش پرداخت سالانه؟ 


توصیه می شود حق بیمه انتخابی حداقل 5 الی 10% از در آمد شما باشد. 
*



تایید

عنوان دقیق شغل فعلی شما؟  *



تایید

آیا دخانیات (*سیگار*) مصرف می کنید؟  *



تایید

آیا بطور مداوم از (*موتور سیکلت*) استفاده می کنید؟  *



تایید

قد؟  *



تایید

وزن؟  *



تایید


1_آیا معافیت پزشکی خدمت وظیفه دارید؟

درصورت مثبت بودن پاسخ، در پنجره بعدی  توضیح دهید.  *



تایید

علت معافیت پزشکی را توضیح دهید؟ 
باذکر زمان شروع، شدت، داروی مصرفی
*



تایید

تصویر کارت معافیت خدمت وظیفه *
تصویر کارت ملی



تایید

آیا دچار نقص عضو یا از کار افتادگی می باشید؟
درصورت مثبت بودن پاسخ در پنجره بعدی توضیح دهید. 



 
*



تایید

 توضیح دهید. *



تایید

در صورتی که دارای سابقه هر یک از بیماری های زیر هستید مشخص بفرمایید؟ 

 

درصورت مثبت بودن پاسخ، لطفا در پنجره بعدی، توضیح دهید *



تایید

درصورت مثبت بودن پاسخ لطفا  اینجا، نام بیماری و تاریخ ابتلا و شروع آن را به همراه نام و میزان داروی مصرفی ذکر فرمایید.



تایید

آیا در بین افراد درجه یک خانواده شما فردی به بیماری خاصی مبتلا است؟

درصورت مثبت بودن پاسخ در پنجره بعدی توضیح دهید. 

  *



تایید

 توضیح دهید.  *



تایید

آیا در حال حاضر تحت نظر یا درمان پزشک می باشید؟

درصورت مثبت بودن پاسخ در پنجره بعدی توضیح دهید.  *



تایید

توضیح دهید. *



تایید

آیا تا به حال عمل جراحی انجام داده‌اید؟
*******
به غیر ازموارد زیر:

✔️زایمان ✔️آپاندیس✔️ جراحی زیبایی ✔️لوزه✔️واریکوسل
******
✔️قوز قرنیه چشم(که در حال حاضر هیچگونه مشکل بینایی به جای نگذاشته است)
******
✔️دیسک کمر(با سابقه بیش از یک سال، که در حال حاضر هیچگونه مشکل حرکتی به جا نگذاشته است)
******
 ✔️انواع شکستگی (با سابقه بیش از دو سال که در حال حاضر هیچگونه مشکل حرکتی به جا نگذاشته است) *



تایید

 درصورت انجام عمل جراحی توضیح دهید.  *



تایید

ارائه پوشش بیمه ای برای بانوان باردار، از یکماه پس از زایمان امکان پذیر می باشد. 



تایید

کد ملی همسر محترم؟ 



تایید

تاریخ تولد همسر محترم؟
1362/02/19



تایید