پرسشنامه درمانی کلینیک دکتر حسینی به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

سن: *

تایید

شماره موبایل خود را وارد کنید: *

تایید

وضعیت تاهل *

مجرد

متاهل

تایید

وزن وقد *

تایید

اگر بیماری زمینه ای دارید یا داروی خاصی استفاده میکنید، لطفاً قید بفرمایید. *

تایید

سابقه مصرف مواد مخدر *

ندارم

دارم

در حال حاضر مصرف میکنم

تایید

به کدامیک از مشکلات زیر مبتلا هستین ؟ *

زود انزالی

عدم نعوذ

سرد مزاجی و بی میلی

زگیل تناسلی

ضعف اسپرم

پروسات

واریکوسل

درمان ناباروری همسرتون

دیگر مشکلات جنسی

تایید

اگر به موردی مبتلا هستیدکه در گزینه های بالا نبود، آن را قید بفرمایید. *

تایید

شغل *

تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *

تایید