ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات فرم مشاوره کبد چرب وسلامت به صورت دیجی فرم

جهت ارتباط با ما این فرم را تکمیل کنید

پس از پاسخ به هر سوال، امکان بازگشت و ویرایش پاسخ وجود ندارد



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید



تایید

سن و تاریخ تولد خود را وارد کنید



تایید

آدرس خود را وارد نمایید



تایید

فشار خون شما به طور معمول چند است



تایید

یک در روز چقدر فعالیت بدنی داریم ی از موارد زیر را انتخاب کنید



تایید

کیفیت خواب شما به چه شکل است



تایید

وضعیت اشتهای شما به چه شکل است



تایید

نام محل زندگی و اب و هوای انجا



تایید

اگر بیماری دیگری دارید یا داری مصرف میکنید لطفاً ذکر فرمایید



تایید

قدو وزن شما چقداست



تایید

وضعیت قائدگی



تایید

وضعیت دست وپاها



تایید

وضعیت دفع روزانه و کیفیت ان



تایید

معمولا رنگ ادرارشما چه رنگیست



تایید

طمع و مزه ی دهان شما در صبح ناشتا



تایید

جنس مو و انتخاب قسمتیکه به علت ریزش موخالی شده



تایید

وضعیت پوست صورت



تایید

سردردهای معمول



تایید

شرایط روحی شما



تایید

وضعیت حلق و گلو شما صبح بعداز بیدارشدن



تایید

بدن شما به خوردن کدام نوع غذا واکنش نشان میدهد



تایید

تحمل کدام شرایط اب و هوا برای شما سخت آست



تایید

شرایط جسمی



تایید

به کدام بیماری مبتلا هستید



تایید

درصورت ابتلا به هرکدام از بیماری های بالا توضیح دهید



تایید