نظرسنجی فرم احصاء اطلاعات واکسیناسیون فرهنگیان شهرستان ماهنشان به صورت دیجی فرم

این فرم جهت جمع آوری تعداد واکسیناسیون انجام شده همکاران فرهنگی شهرستان ماهنشان می باشد . خواهشمند است همکاران محترم با نهایت دقت نسبت به تکمیل اطلاعات خویش اقدام نمایند.

تایید و ادامه

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

تایید

لطفا شماره ملی (کد ملی ) خود را وارد نمایید. *

تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *

تایید

آیا تاکنون نسبت به دریافت واکسن خود اقدام نموده اید؟ *

بله

خیر

تایید

نوع واکسن تزریقی خود را انتخاب کنید

الف) برکت

ب)سینوفارم

ج)پاستور

د) آسترازنکا

ذ)هیچ کدام

تایید

محل واکسیناسیون خود را بنویسید: *

تایید

کدام مرحله از واکسن خود را تزریق نموده اید؟ *

الف)مرحله اول

ب) مرحله دوم

ج) هر دو مرحله

د) هیچ کدام

تایید

میزان رضایت شما از نحوه اطلاع رسانی اداره آ.پ؟

خیلی زیاد

زیاد

متوسط

کم

خیلی کم

تایید

میزان رضایت شما از خدمات مرکز واکسیناسیون:

خیلی زیاد

زیاد

متوسط

کم

خیلی کم

تایید