نظرسنجی پرسشنامه شکست عشقی و افسردگی. به صورت دیجی فرم

۱.درزمان بیداری،چقدر به ضربه عشق فکر می کنید؟ *

1.گاهی فکر می کنم.(کم تر از 25٪اززمان بیداری)

2.اغلب فکر میکنم(در حدود 50٪اززمان بیداری)

3.بیش تر وقت ها فکر می کنم(حداقل75٪از زمان بیداری)

تایید

۲‌.زمانی که به ضربه عشق فکر می کنید،تا چه اندازه به لحاظ جسمی،احساس ناخوشی می کنید؟ *

0.اصلا احساس ناخوشی نمی کنم

1.اندکی ناخوش هستم

2.تا اندازه ای ناخوش هستم

3.بسیارناخوش هستم

تایید

۳.چه اندازه پذیرش واقعیت ودردهیجانی ضربه عشق برای شما راحت است؟ *

3.پذیرش آن بسیار دشواراست

2.تااندازه ای برایم دشوار است.

1.اندکی برایم دشوار است.

0‌.پذیرش آن اصلا دشوار نیست

تایید

۴.چندسال پیش ضربه عشق رخ داده است؟ *

3.3سال پیش

2.2سال پیش

1.1سال پیش

0.کم تر از 6ماه پیش

تایید

۵‌.اغلب تا چه اندازه خواب مرتبط با این ضربه را می بینید؟ *

3‌.حداقل هفته ای1بار

2.حداقل ماهی1بار

1.حداقل6ماه 1بار

0.هیچ رویایی وجود ندارد.

تایید

۶.مقاومت در مقابل افکار ،احساس ها و خاطره های مرتبط با این ضربه عشق تا چه اندازه برای شما اسان است؟(منظور،موفقیت در کنارزدن این افکاراست) *

3.معمولا نمی توانم مقاومت کنم و برای چنددقیقه تا چندساعت دوام دارند

2.نیمی از مواقع نمیتوانم مقاومت کنم و به ندرت بیش تر از 10تا20 دقیقه حضور دارند.

1.اغلب اوقات می توانم مقاومت کنم و به ندرت بیش تر از چند دقیقه حضور دارند

0.همیشه می توانم در مقابل آن ها مقاومت کنم و به ندرت بیشتراز1دقیقه حضور دارند

تایید

۷.آیا فکر می کنید هرگز بتوانیدبر احساس های ناخوشایند مرتبط بااین ضربه فائق آیید؟امیدی به بهبودی کامل دارید؟ *

3.فکر نمی کنم که به طور کامل بهبود یابم.

2.درمورد بهبودی بدبین هستم

1.تااندازه ای در مورد بهبودی کامل خوش بین هستم

0.درموردبهبودی کامل خوش بین هستم

تایید

۸.چه اندازه به منظوراجتناب از محرک هایی که ضربه عشق رابرای شما تداعی می کنند،مسیر خودراتغییر می دهید؟ *

3.همیشه اجتناب می کنم.

2.تنهابعضی وقت ها اجتناب می کنم

1.به ندرت اجتناب می کنم

0.هرگز اجتناب نمی کنم

تایید

۹.آیابرانگیختگی ناخوشایندو اضطراب مرتبط با افکار و احساس های پیرامون ضربه عشق درخواب و بیداری شما مشکلی به وجود آورده؟ *

3.تقریباهرشب

2.گهگاه

1.به ندرت

0.هرگزبه دلیل این افکاریا احساس ها یابرانگیختگی ناخوشایند مرتبط با ضربه عشق مشکلات خواب ندارم

تایید

۱۰.زمانی که شمادرمورد این ضربه عشق فکر می کنید،تاچه اندازه احساسی شبیه گریه،خشم یا بی قراری دارید؟ *

3.حداقل روزی یک بار

2.حداقل هفته ای یک بار

1.حداقل ماهی یک بار

0.هرگز چنین احساس هایی ندارم

تایید

۱۱.احساس غمگینی : *

0.احساس غمگینی نمی کنم

1.خیلی اوقات احساس غمگینی می کنم

2.همیشه غمگین هستم

3‌.به قدری غمگین هستم که نمی توانم تحمل کنم

تایید

۱۲.احساس بدبینی: *

0.نسبت به آینده بدبین نیستم

1.بیش تراز گذشته،نسبت به آینده بد بین هستم

2.انتظارندارم اوضاع بروفق مرادمن باشد

3.احساس می کنم امیدی به آینده نیست

تایید

۱۳.احساس شکست: *

0.احساس نمی کنم فردی شکست خورده ام

1.بیش از آن چه که سزاوار بودم،شکست خوردم.

2‌.وقتی به گذشته می نگرم،شکست های زیادی می بینم

3‌.احساس می کنم شخص کاملا شکست خورده ای هستم

تایید

۱۴.احساس نارضایتی: *

4‌.به اندازه گذشته،اززندگی لذت می برم

5.دیگربه اندازه گذشته اززندگی لذت نمیبرم

6.ازچیزهایی که درگذشته از آن هالذت می بردم،خیلی کم لذت می برم

7.اصلا نمی توانم از چیزهایی که قبلا از آن ها لذت می بردم،لذت ببرم

تایید

۱۵.احساس گناه: *

0.احساس گناه خاصی ندارم

1.درموردخیلی از چیزهاکه انجام داده ام ویابایدانجام می دادم،احساس گناه می کنم

2.اغلب اوقات احساس گناه می کنم

3.همواره احساس گناه می کنم

تایید

۱۶.انتظارتنبیه: *

4.احساس نمی کنم دارم تنبیه می شوم

5.احساس می کنم ممکن است تنبیه شوم

6.من انتظارتنبیه شدن رادارم

7.احساس می کنم که دارم تنبیه می شوم

تایید

۱۷.دوست نداشتن: *

8.همان احساسی رادرموردخودم دارم که همیشه داشته ام

9.اعتمادبه نفسم راازدست داده ام

10.ازخودم مایوس شده ام

11.ازخودم بدم می آید

تایید

۱۸.خودسرزنشی: *

0.بیش ترازحدمعمول،خودراموردانتقادوسرزنش قرار نمی دهم.

1.بیش ترازگذشته،ازخودم انتقاد می کنم

2.به خاطر تمام اشتباهاتم،ازخودم انتقاد می کنم

3.برای هرچیزبدی که اتفاق می افتد خودراسرزنش می کنم

تایید

۱۹.افکارخودکشی: *

4.اصلادرفکران نیستم که به خودم آسیبی برسانم

5.درباره این که آسیبی به خودم برسانم فکر می کنم،ولی این کاررا نمی کنم

6.دلم میخواهدخودم را بکشم

7.اگرامکان داشت،خودم را میکشم.

تایید

۲۰.گریه کردن: *

8.بیش ترازگذشته،گریه نمی کنم

9.بیش ترازگذشته،گریه می کنم

10.به خاطرهرچیزکوچکی گریه می کنم

11.دلم می خواهدگریه کنم،ولی نمی توانم

تایید

۲۱.بی قراری: *

0.بیش تراز حدمعمول بیقرار و تحریک پذیر نیستم.

1.احساس می کنم بیش تراز حد معمول ،بی قرارو تحریک پذیرشده ام

2.به قدری بی قراروناراحت هستم که نمی توانم آرام بگیرم

3.به قدری بی قرار و ناراحت هستم که بایدیادائما حرکت کنم یا به کاری مشغول باشم

تایید

۲۲.کناره گیری اجتماعی: *

4.علاقه ام را نسبت به مردم و فعالیت ها از دست نداده ام

5.درمقایسه باقبل،کم تربه مردم و چیزهاعلاقه دارم

6.بیش ترعلاقه ام رانسبت به مردم و چیزها ازدست داده ام

7.علاقه مندشدن به هرچیزی برایم دشواراست.

تایید

۲۳.بی تصمیمی: *

8.تقریبا به خوبی گذشته،تصمیم گیری می کنم

9.تصمیم گیری برایم دشوارترازحدمعمول است

10.بیش ترازگذشته،درتصمیم گیری مشکل دارم

11.درگرفتن هرنوع تصمیمی،مشکل دارم

تایید

۲۴.بی ارزشی: *

0.احساس می کنم ادم باارزشی هستم

1.احساس نمی کنم به اندازه گذشته،ارزشمندومفیدهستم

2.درمقایسه بادیگران،خودراکم ارزش تر می دانم

3.بی نهایت،احساس بی ارزشی می کنم.

تایید

۲۵.ازدست دادن انرژی: *

4.من به اندازه گذشته انرژی دارم

5.نسبت به گذشته،انرژی ام کم ترشده است

6.انرژی لازم برای انجام کارهای زیاد را ندارم

7.انرژی انجام هیچ کاری را ندارم

تایید

۲۶.تغییردرالگوی خواب: *

0.درالگوی خوابم هیچ تغییری ایجادنشده است

1.الف:کمی بیش تراز حدمعمول می خوابم

1.ب:تاحدودی کم ترازحد معمول می خوابم.

2.الف:خیلی بیش تراز حد معمول می خوابم

2.ب:خیلی کم تر از حدمعمول میخوابم

3.الف:بیش تر اوقات روز را می خوابم

3.ب:صبح ها یک تادوساعت زودتر از خواب بیدار می شوم و دیگر نمی توانم بخوابم

تایید

۲۷.تحریک پذیر: *

4.بیش ازحدمعمول تحریک پذیرنیستم

5.بیش ازحدمعمول تحریک پذیرهستم

6.خیلی بیش ازحدمعمول تحریک پذیرهستم

7.همیشه تحریک پذیر هستم

تایید

۲۸.تغییردراشتها: *

0.اشتهایم تغییری نکرده است

1.اشتهایم کم ترازحدمعمول است

2.اشتهایم بیش ترازحدمعمول است

2.اشتهایم خیلی بیش ترازحدمعمول است

3.اصلا اشتهاندارم

3.همیشه میل زیادی به غذاخوردن دارم

تایید

۲۹.اشکال درتمرکز: *

3.تمرکزم به خوبی گذشته است

4.نمی توانم به خوبی گذشته تمرکز داشته باشم

5.نمی توانم فکرم راروی موضوعی به مدت طولانی متمرکز کنم

6.احساس می کنم نمی توانم روی هیچ چیزی تمرکز کنم

تایید

۳۰.خستگی پذیری: *

7.بیش از حدمعمول ،خسته یا کسل نیستم

8.زودترازحدمعمول،خسته یا کسل می شوم

9.به قدری خسته یاکسل هستم که نمی توانم کارهایی را که قبلاانجام می دادم،انجام دهم

10.به قدری خسته یا کسل هستم که نمی توانم اغلب کارهایی راکه قبلاانجام می دادم،انجام دهم

تایید

۳۱.کاهش علاقه جنسی:

*

11.متوجه تغییرتازه ای درعلاقه جنسی ام نشده ام

12.کم ترازگذشته به امورجنسی علاقه دارم

13.درحال حاضرخیلی کم به امورجنسی علاقه دارم

14.علاقه جنسی ام را کاملا از دست داده ام

تایید