ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات ثبت اطلاعات خود ارزیابی کرونا مدد جویان بهزیستی لامرد به صورت دیجی فرم

با سلام با توجه به اهمیت پیشگیری و کنترل بیماری کرونا و رعایت پروتکل های بهداشتی، لطفا با دقت اطلاعات خواسته شده را تکمیل کنید.



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید. *



تایید

کد ملی خود را وارد نمایید. *



تایید

1-سن خود را وارد کنید. *



تایید

2- وزن خود را به کلیوگرم وارد نمایید. *



تایید

3- قد خود را به متر وارد نمایید. *



تایید

4- آیا هر یک از علائم سرفه خشک، لرز یا گلو درد، تب را دارید؟ *



تایید

5- آیا احساس تنگی نفس دارید؟ *



تایید

6- میزان دمای بدن خود را وارد کنید.



تایید

7- آیا در معرض هر یک از بیماری های زیر هستید؟ تحت درمان با داروهای کورتیکو استروئیدی- کورتون- سابقه پیوند- تحت شیمی درمانی- مبتلا به بدخیمی- مبتلا به ایدز *



تایید

8- آیا سابقه هر کدام از بیماریهای زیر را دارید؟ بیماری های قلب و عروقی- بیماری فشارخون - بیماری تنفسی زمینه ای( دیابت) *



تایید