فرم ویزیت و مشاوره رایگان

این فیلد اجباری است و باید تکمیل نمایید

مقدار وارد شده صحیح نیست. لطفا با دقت وارد نمایید

تایید و ادامه

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

میتوانید یکی از موارد زیر را انتخاب کنید

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

میتوانید یکی از موارد زیر را انتخاب کنید

تایید

سن خود را وارد کنید *

میتوانید یکی از موارد زیر را انتخاب کنید

تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *

میتوانید یکی از موارد زیر را انتخاب کنید

تایید

شهر و استان خود را وارد نمایید. *

میتوانید یکی از موارد زیر را انتخاب کنید

تایید

مشکلات جسمی تونو بنویسید *

میتوانید یکی از موارد زیر را انتخاب کنید

تایید

چه مدتیه این مشکلات رو دارین؟ *

میتوانید یکی از موارد زیر را انتخاب کنید

تایید

اگر به دیابت مبتلا هستین تاکنون چه عوارضی رو تجربه کردین؟ *

میتوانید یکی از موارد زیر را انتخاب کنید

تایید

آیا سیگاری هستید؟ *

خیر

یله

میتوانید یکی از موارد زیر را انتخاب کنید

تایید

اگر مصرف کننده مواد مخدر هستید مواد مصرفی تونو و مدت مصرف تونو توضیح بدین تا بتونیم در طول روند درمان، دوره درمانی ویژه ای رو لحاظ کنیم. *

میتوانید یکی از موارد زیر را انتخاب کنید

تایید

اگر موردی لازمه مطرح کنید یا بخواهید بدون اطلاع خانواده درمانتونو شروع کنید بفرمایید بنده امین شما هستم. *

میتوانید یکی از موارد زیر را انتخاب کنید

تایید

زمان مساعد برای مشاوره صبح بهتره یا بعد از ظهر؟ ساعت مساعد برای مشاوره رو مشخص بفرمایید

با تشکر

حکیم و درمانگر شما جمالی *

میتوانید یکی از موارد زیر را انتخاب کنید

تایید

مدت زمان تکمیل این فرم به پایان رسیده است .
برای ارسال پاسخ های خود گزینه ثبت نهایی را انتخاب کنید
از ابتدای شروع آزمون شما گذشته است

در حال ذخیره اطلاعات...
تا دریافت کدپیگیری منتظر بمانید

متاسفانه اطلاعات شما ثبت نشد.
به هیچ وجه از این صفحه خارج نشوید
مجددا ثبت نهایی را انتخاب کنید تا کد پیگیری را دریافت کنید

موارد اجباری را تکمیل کنید

شما قبلا این فرم را تکمیل کرده اید و امکان تکمیل مجدد فرم وجود ندارد

نمایش اطلاعات من