🌿ویزیت آنلاین کلینیک اتحاد سلامت🌿

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

سن خود را وارد کنید *

تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *

تایید

وضعیت تاهل ؟ *

مجرد

متاهل

تایید

بیماری که درگیر آن هستید چیست؟ *

تایید

کدام مشکل زیر را دارید؟

شلی آلت

زود انزالی

عدم نعوظ

بی میلی رابطه

تایید

کدام یک از بیماری زمینه ای زیر را دارید؟

کبد چرب

بیماری قلبی

فشار خون

دیابت

تایید

اگر داروی خاصی مصرف میکنید لطفا نام آن را بنویسید؟

تایید

آیا سابقه عمل جراحی دارید؟ *

بله

خیر

تایید

سابقه مصرف موادمخدر و مشروبات الکی را دارید؟ *

بله

خیر

تایید

شغل؟ *

تایید

آدرس خود را وارد نمایید *

تایید