ایجاد سریع و ساده دیجی فرم ثبت نام

www.digiform.ir

فایل مورد نظر خود را انتخاب کنید

در حال ارسال اطلاعات ...
صبر کنید

ارسال فایل با خطا مواجه شد

🏨کادر درمان روشن☀️

این فیلد اجباری است و باید تکمیل نمایید

مقدار وارد شده صحیح نیست. لطفا با دقت وارد نمایید

☀️از اینکه کادر درمان روشن را برای درمان خودتون انتخاب کردید خرسندیم✨️🌷

تایید و ادامه

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

میتوانید یکی از موارد زیر را انتخاب کنید

تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *

میتوانید یکی از موارد زیر را انتخاب کنید

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

میتوانید یکی از موارد زیر را انتخاب کنید

تایید

سن خود را وارد نمایید. *

میتوانید یکی از موارد زیر را انتخاب کنید

تایید

علت مراجعه شما چیست؟

کدام یک از مشکلات یا بیماری های زیر را دارید؟

(انتخاب کنید)

*

تنبلی تخمدان

ذخیره تخمدان

آندومتریوز

فیبروم و میوم

یائسگی (انجام نشدن قائدگی)

قائدگی نامنظم

چسبندگی رحم

پولیپ رحم

اختلال هورمونی

کیست سینه

توده سینه

زیگیل تناسلی(HPV)

تبخال تناسلی(HSV)

اسپرم ضعیف

آزو اسپرمی

واریکوسل

هیدروسل

آتروفی بیضه

زود انزالی

دوقلو زایی

تعیین جنسیت

سایر موارد

میتوانید یکی از موارد زیر را انتخاب کنید

تایید

بیماری زمینه ای دارید؟

(حداکثر ۸ گزینه را می توانید انتخاب کنید)

*

فشار خون

چربی خون

کم خونی

غلظت خون

تیرویید

کبد چرب

دیابت

ضعف سیستم ایمنی

هیچکدام

سایر موارد

میتوانید یکی از موارد زیر را انتخاب کنید

تایید

چند وقت هست دچار مشکل هستید؟

چه اقداماتی برای درمان انجام دادید؟

برای مثال:

۲ سال

آی وی اف یا آی یو آی انجام دادم.

قرص یا دارو مصرف کردم.

عمل جراحی انجام دادم.

*

میتوانید یکی از موارد زیر را انتخاب کنید

تایید

چه ساعتی شرایط صحبت دارید؟ *

ساعت 9:00 تا 12:00

ساعت 12:00 تا 15:00

ساعت 15:00 تا 18:00

ساعت 18:00 تا 20:00

میتوانید یکی از موارد زیر را انتخاب کنید

تایید

مدت زمان تکمیل این فرم به پایان رسیده است .
برای ارسال پاسخ های خود گزینه ثبت نهایی را انتخاب کنید
از ابتدای شروع آزمون شما گذشته است

در حال ذخیره اطلاعات...
تا دریافت کدپیگیری منتظر بمانید

متاسفانه اطلاعات شما ثبت نشد.
به هیچ وجه از این صفحه خارج نشوید
مجددا ثبت نهایی را انتخاب کنید تا کد پیگیری را دریافت کنید

موارد اجباری را تکمیل کنید

شما قبلا این فرم را تکمیل کرده اید و امکان تکمیل مجدد فرم وجود ندارد

نمایش اطلاعات من

تعداد آیتم های این فرم: 8 مورد نمایش همه

دیجی فرم :: احترام به طبیعت X

طراحی ساده انواع فرم
تحلیل اتوماتیک نتایج
خروجی اکسل و تحت وب
تولید بلیت الکترونیک
امکان استفاده از درگاه پرداخت آنلاین
ثبت نام، ثبت سفارش، نظر سنجی و ...
حذف کاغذ و احترام به طبیعت

طراحی دیجی فرم

دیجی فرم چیست؟