درخواست عضویت بسیج

مشخصات فردی

نام : {{FULLNAME}} نام خانوادگی: {{FULLNAME2}} نام پدر: {{FATHER_NAME}} شناسه ملی: {{MELLICODE}}

ت.ت: {{BIRTH_DATE}}   ش.ش: {{TEXT}}   محل صدور: {{TEXT2}}   محل تولد : {{TEXT3}}   دین: {{TEXT4}}   مذهب: {{TEXT5}}   تاهل : {{ENUM}}   گروه خونی : {{ENUM2}}   وضعیت جسمانی : {{ENUM3}}   فعالیت ویژه : {{TEXT6}} 
وضعیت خدمت وظیفه : {{ENUM4}}   شغل: {{JOB}}

تحصیلات
آخرین مدرک تحصیلی: {{TEXT7}}   رشته: {{TEXT8}}   سال دریافت مدرک تحصیلی: {{NUMBER}}
وضعیت تحصیلی فعلی (خاص افراد در حال تحصیل) : دانشجو:  مقطع:{{GRADE}}   رشته: {{TEXT9}}   سال ورود: {{NUMBER2}}   تحصیلات حوزوی : {{TEXT10}}   دانشگاه: {{TEXT11}} 

نوع همکاری
به کدام یک از فعالیت های زیر علاقه مند بوده و یا حاضر به همکاری هستید؟
{{ENUM5}}
سطح و مدت همکاری خود را اعلام کنید؟   {{TEXT12}} ساعت در روز      {{TEXT13}} ساعت در هفته         {{TEXT14}} ساعت در ماه

نوع ارتباط با بسیج کارمندان : {{ENUM6}}
نوع ارتباط با بسیج مساجد و محلات: {{ENUM7}}
نام و آدرس پایگاه بسیج محلات: {{LONGTEXT}}

نشانی محل سکونت
شهر و استان : {{PROVINCE}}   شهرستان : {{TEXT15}}    تلفن ثابت: {{NUMBER3}}
محله / روستا : {{TEXT16}}   خیابان : {{TEXT17}}   کوچه: {{TEXT18}}   تلفن همراه: {{MOBILE}}
بلوک: {{TEXT19}}   طبقه: {{TEXT20}}   واحد : {{TEXT21}}   پلاک: {{TEXT22}}   تلفن محل کار: {{MOBILE2}}
کدپستی 10 رقمی: {{POSTALCODE}}    ایمیل: {{EMAIL}}

تاریخ تکمیل برگ درخواست عضویت و ورود به بسیج: {{DATE}}

نام و امضاء مسئول نیروی انسانی پایگاه مقاومت بسیج ...........................................