فرم ثبت نام کانون ایثار ویژه دانشجویان شاهد و ایثارگر دانشگاه پیام نور

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *

تایید

شهر و استان خود را وارد نمایید.

تایید

شغل / سمت خود را وارد نمایید

تایید

رشته تحصیلی خود را وارد نمایید *

تایید

شماره دانشجویی خود را وارد نمایید *

تایید

مقطع تحصیلی خود را وارد نمایید *

تایید

زمینه فعالیت خود را وارد نمایید *

تایید

نام ایثارگر ، تاریخ و محل شهادت یا جانبازی را قید فرمایید *

تایید

نوع ایثارگری خود را وارد نمایید: *

تایید

آدرس خود را وارد نمایید *

تایید

شغل ایثارگر را قید فرمایید

در صورت وجود وصیت نامه ، کتاب و غیره از شهید یا جانباز توضیح مختصری بنویسید

تایید

ایمیل خود را وارد نمایید

تایید

شماره تماس فضای مجازی خود را وارد نمایید *

تایید

نام پیام رسان خود را قید نمایید *

تایید

نحوه همکاری خود با کانون را قید نمایید *

تایید