دیجی فرم

برگه وضعیت امریه

${{PHOTO_PERSONAL}}$

1- مشخصات: شماره ملی: {{MELLICODE}} شماره شناسنامه: {{NUMBER}}
نام و نام خانوادگی: {{FULLNAME}} نام پدر: {{FATHER_NAME}}
تاریخ تولد: {{BIRTH_DATE}} وضعیت تاهل: {{ENUM}}
2- دین: {{ENUM2}}
3- وضعیت تحصیلی: {{ENUM3}}
تاریخ فراغت از تحصیل: {{DATE}} تاریخ انصراف: {{DATE2}}
تاریخ ترک تحصیل: {{DATE3}} تاریخ اخراج: {{DATE4}}
مدرک تحصیلی: {{TEXT}} رشته: {{TEXT2}} نام دانشگاه: {{TEXT3}}
4- مهارت تخصصی: چنانچه دارای توانمندی،مهارت و تخصص در زمینه های علمی،فرهنگی،ورزشی،فنی و سایر موارد می باشید تخصص خود را به طور کامل در این قسمت بنویسید: {{LONGTEXT}}
5- سوابق خدمتی:
چناچه دارای سابقه خدمت دوره ضرورت می باشید و به علت قانونی از خدمت ترخیص شده اید موارد زیر را تکمیل نمائید.
تاریخ اعزام به خدمت: {{DATE5}} نام دقیق یگان خدمتی {{TEXT4}} تاریخ ترخیص از خدمت: {{DATE6}} واحد بکار گیرنده(ارتش،سپاه،ناجا،وزارت دفاع) {{TEXT5}} علت ترخیص {{TEXT6}}
6- نوع درخواست: {{ENUM4}}    تاریخ پیشنهادی برای اعزام: {{DATE7}}
تذکر: تاریخ اعزام مشمولینبراساس ظرفیت مراکز آموزش و نیاز نیروهای مسلح. توسط سازمان وظیفه عمومی تعیین میگردد و تاریخ اعزام مورد نظر شما صرفا پیشنهادی است و ایجاد حق نخواهد کرد.
معافیت پزشکی:نوع بیماری: {{TEXT7}} (نوع بیماری فارسی قید گردد)
معافیت کفالت: نوع کفالت: {{TEXT8}} ( براساس جدول صفهات 14و15 درج گردد)
سایر معافیتها: نوع معافیت: {{TEXT9}} (براساس جدول صفهات 16و17و18 درج گردد)
7- آموزش: آیا دوره آموزش تکمیلی بسیج را طی نموده اید: بله خیر {{YESNO}}
8- آدرس محل سکونت: {{ADDRESS}}
نام استان:{{TEXT10}}
نام شهرستان:{{TEXT11}}
نشانی: {{LONGTEXT}}
کد پستی: {{POSTALCODE}} تلفن: {{NUMBER2}} کد شهرستان: {{NUMBER3}}
تلفن همراه: {{MOBILE}} (در صورتیکه شماره تلفن همراه خود را ذکر نمایید به منزله پذیرش اطلاع رسانی در مورد آخرین وضعیت رسیدگی به درخواست ، از طریق پیامک با هزینه خودتان خواهد بود)
پست الکترونیکی (E-mail): {{EMAIL}}
9- شماره حساب عابر بانک سپه: {{NUMBER4}}

   محل امضای مشمول:

${{BOARD_SIGN}}$         تاریخ تکمیل برگه: {{DATE8}}

فرم درخواست امریه سربازی